Introducción

El asma ocupacional es una enfermedad común y en la que por lo menos en teoría es enteramente prevenible. Se reconoce desde la antigüedad y se sujeta a escrutinio científico y control legislativo por varias décadas. A pesar de esto, no existe buena evidencia que sea menos común. Para individuos afectados, el costo a su salud y estilo de vida puede ser considerable, y es una carga económica substancial para la sociedad. Su control adecuado presenta un desafío considerable. Guías desarrolladas recientemente tales como la Fundación de Investigación de Higiene Ocupacional Inglesa (BOHRF por sus siglas en inglés) atrajeron la atención al problema y deben de ayudar para estandarizar el manejo. Esta revisión se basa en las guías BOHRF y discute puntos clave de las declaraciones propuestas.

Prevalencia y causas

El asma afecta hasta 20% de la población. Es la enfermedad respiratoria más común entre adultos jóvenes, y aproximadamente la mitad desarrolla su enfermedad durante los años de trabajo cuando ellos están potencialmente expuestos a ambientes ocupacionales dañinos. Estudios epidemiológicos indican que 10-15% del asma en adultos se puede atribuir al trabajo.

Definiciones y Terminología

Asma ocupacional. Es el asma causada por la exposición en el lugar de trabajo a polvos aerolizados, gases, vapores y humos. Usualmente, el asma se desarrolla de novo pero los asmáticos de larga duración no se protegen y pueden presentarse con empeoramiento de su enfermedad preexistente. El asma ocupacional presenta varias de las características de una enfermedad mediada inmunológicamente: se detectan a menudo anticuerpos inmunoglobulina E (IgE) específicos; existe característicamente un intervalo de latencia de exposición asintomática durante el cual se puede observar y desarrollarse la sensibilización; y los individuos afectados se vuelven hipersensibles a exposiciones de bajo nivel que eran previamente bien toleradas.

Los agentes causantes se categorizan como moléculas de alto peso molecular (>1 kDa) alérgenos tales como harinas o proteínas de animales de laboratorio, o de bajo peso molecular (< 1kDa) químicos tales como la isocianatos. Los primeros estimulan directamente una respuesta inmune y se asocian usualmente a anticuerpos IgE específicos. Los agentes de bajo peso molecular se cree que actúan como haptenos y forman complejos inmunogénicos con las proteínas de la vía aérea. Con unas pocas excepciones como las sales de platino, los anticuerpos específicos a químicos de bajo peso molecular son más difíciles de detectar; sin embargo, se involucran probablemente en la patogénesis de la enfermedad.

Los individuos con asma no ocupacional comúnmente experimentan síntomas en el trabajo precipitados por esfuerzo, temperaturas extremas o polvos irritantes o humos. Eso se conoce como asma exacerbada por el trabajo. El término asma relacionada con trabajo se puede utilizar para abarcar asma exacerbada por trabajo y asma ocupacional. Puede haber dificultades prácticas considerables en distinguir las dos condiciones, ya que el asma ocupacional es a menudo causada por exposiciones que también son irritantes. El asma exacerbada por trabajo es una causa de morbilidad significativa y muchos individuos afectados dejan su trabajo. El pronóstico cuando ellos hacen esto es mejor que con el asma ocupacional y la condición no se considera en detalle en esta revisión.

El asma ocupacional ocasionalmente se desarrolla dentro de horas de una exposición masiva a substancias irritantes como el gas de cloro. Este tiempo de evolución hace que la sensibilización inmune sea poco probable y se usa el término asma aguda irritante o síndrome de disfunción reactiva de la vía aérea. Intermitentemente, una exposición más modesta a irritantes tales como cloro o dióxido de sulfuro (SO2) puede inducir asma, por ejemplo, exposición repetida a gases en la industria de pasta de papel. Es posible que la exposición baja leve crónica a irritantes pueda tener el mismo efecto, pero es un debate cuándo o qué tan seguido esto ocurre. Una analogía puede darse con el humo de cigarro el cual es un irritante a las vías aéreas y puede asociarse con asma en adultos; pero claramente no es una causa tan común. Ocasionalmente, el término asma ocupacional con latencia se usa para distinguir la forma más común del asma irritante aguda.

Prevalencia y Tendencias

Existen numerosos esquemas de reporte nacionales y regionales, tales como la Red de Reporte de Salud y Ocupacional del Reino Unido (THOR, por sus siglas en inglés), que identifican casos de asma ocupacional. Se reconocen varios cientos de agentes causales o ambientales, pero un grupo relativamente pequeño cuenta para la mitad de todos los casos (Tabla 1). Las exposiciones frecuentes se asocian con trabajos específicos, y los trabajos más comúnmente implicados incluyen pintores con pulverizador, panaderos y los que crean pastas, enfermeras, trabajadores químicos, los que manejan animales, soldadores, trabajadores de procesamiento de comida y los carpinteros. En la actualidad, THOR estima aproximadamente 600 casos por año, equivalentes a aproximadamente 20 casos por millón de trabajadores ó 2-6% del asma de inicio en adultos. Sin embargo, los esquemas reportados probablemente subestiman la prevalencia del asma ocupacional por más de 50%, ya que los individuos pueden manejarse sin acudir a un especialista encargado de reportar casos.

La morbilidad asociada con asma ocupacional puede también estimarse de estudios epidemiológicos basados en población tales como la Vigilancia de la Salud Respiratoria en la Comunidad Europea (ECRHS, por sus siglas en inglés). La prevalencia de asma en grupos ocupacionales diferentes se estima al tomar en cuenta los síntomas individuales relacionados al trabajo. La proporción de asma atribuible al trabajo puede entonces calcularse si se encuentra que algunos grupos de trabajo tienen más asma que otros. La primera vigilancia ECRHS encontró que 10% del asma en adultos jóvenes puede explicarse por el riesgo aumentado en los nueve grupos ocupacionales con la mayor razón de momios para asma. Un estudio de seguimiento identificó un riesgo del 1.7 de padecer asma de nuevo inicio sobre el curso de un año en aquellos empleados en trabajos de alto riesgo, equivalente a 14% de contribución de exposiciones ocupacionales. Este y otros estudios sugieren que el trabajo es causa del 9-15% del asma en adultos en edad de trabajar. Una proporción de asmáticos más importantes tiene síntomas que se exacerban por su exposición ocupacional, sobre todo se estima que más del 25% de los adultos asmáticos se afectan en cierta medida por su trabajo.

Esquemas reportados y vigilancias epidemiológicas identifican grupos tales como panaderos y los pintores con pulverizador como de riesgo aumentado en asma ocupacional. Existen, sin embargo, algunas diferencias llamativas. Los limpiadores no se identifican comúnmente en la práctica clínica o por regímenes reportados, pero estudios epidemiológicos los identifican constantemente con un aumento de la razón de momios para asma de cerca de 2.0. Ellos forman una parte considerable de la población trabajadora pobremente regulada y su salud es potencialmente un asunto de salud pública. El mecanismo de su asma es también de algún interés. La rareza relativa del diagnóstico clínico del asma ocupacional sugiere que se desarrolla gradualmente con cambios pequeños al corto plazo en la función pulmonar que podrían permitir la asociación con exposiciones a reconocer. Puede ser un ejemplo de asma con dosis bajas de irritantes causado por la exposición repetida a cloro en blanqueadores u otro agente.

No existe evidencia adecuada acerca de que la incidencia del asma ocupacional disminuyó en años recientes. Nuevos materiales y técnicas se introducen continuamente a los lugares de trabajo, y la fuerza laboral puede ser más susceptible por el aumento de prevalencia de atopia. La ruptura de grandes industrias en varias más pequeñas puede llevar a pobre control a exposiciones, como es el cambio de industrias manufactureras a países menos industrializados.

Factores Predisponentes

Se reconocen ejemplos en los cuales la mitad o más de los trabajadores expuestos desarrollaron asma ocupacional, y es común que casi todos estén en riesgo si son expuestos suficientemente. Típicamente, sólo se afecta alguna minoría y la susceptibilidad individual es de considerable importancia. La edad y el sexo no tienen influencia substancial pero fumar y atopia sí. Existen otros marcadores comunes genéticos, particularmente los alelos del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC, por sus siglas en inglés) que participan en el reconocimiento de antígenos, pero el estudio de estos apenas comienza. Existen cuestiones legales y éticas que se pueden encontrar al seleccionar trabajadores en base a sus características genéticas, pero el cribado genético precontratación es actualmente pobremente discriminatorio para ser de algún valor práctico. Cualquier intento de seleccionar empleados no susceptibles causará probablemente una distracción a lo más importante que es minimizar el riesgo para todos.

Exposiciones

Las exposiciones a un ambiente causal son claramente necesarias para el desarrollo de asma ocupacional y existe buena evidencia que el riesgo se incrementa cuanto más sean las exposiciones. Quitar o reducir los niveles de exposición es el paso más efectivo que cualquier empleado puede tomar para disminuir el riesgo. Esto debe seguirse por medidas establecidas con jerarquía: Substituir por materiales menos dañinos; cambiar a una forma inhalada que sea menos común; ajuntar el proceso; proveer ventilación adecuada y proporcionar equipamiento protector personal.

El manejo de asma por látex provee una ilustración útil de la emergencia y el control subsecuente del problema. El plástico de goma de látex natural contiene más de 13 alérgenos Hev. Estos se filtran en el polvo de guantes con talco durante su almacenamiento y se convierten en aerotransportados cuando el guante se remueve de su empaque. El asma por esta fuente se convirtió en común en trabajadores de salud a principios de 1990 cuando las medidas de control de infecciones se convirtieron en más rigurosas y el uso de guantes de goma aumentó. De los individuos expuestos, 5% ó más se afectaron. El reconocimiento del problema, la reducción del contenido de látex en los guantes de goma, el retiro del talco, cambiar a guantes sin látex y programas de educación llevaron juntos a una disminución substancial de los índices de asma. En Alemania, en número de casos registrados cayó de un pico de aproximadamente 115 casos en 1997 a menos de 20 casos en 2001 (Figura 1). Efectos similares se notaron con un programa de control en hospitales en Ontario.

Mientras que está claro que reducir la exposición disminuye la incidencia de asma ocupacional, poco se sabe de la relación precisa exposición-respuesta para la mayoría de los agentes y los límites de exposición seguros son difíciles de establecer. La exposición en áreas de trabajo puede ser difícil de cuantificar y los límites de seguridad pueden ser muy bajos; menores aún que el límite de detección química. Los patrones de exposición pueden ser además importantes con niveles altos intermitentes que parecen ser más probables de estimular la respuesta inmune y asma que una exposición más continua a niveles bajos. Grupos tales como trabajadores de mantenimiento con picos ocasionales de exposición pueden tener, por lo tanto, un riesgo particular.

El uso de equipo protector respiratorio personal disminuye la incidencia, pero no previene completamente el asma ocupacional. Esta probabilidad refleja las dificultades prácticas en eliminar la exposición por este medio. El equipo protector es común que sea provisto sólo después de que un individuo desarrolla asma y se convirtió en altamente sensible aún con exposiciones mínimas. La exposición en la piel puede ser una ruta importante de sensibilización en algunos agentes tales como isocianatos.

Atopia y Fumar

La atopia aumenta el riesgo de asma ocupacional particularmente con agentes de alto peso molecular. Los trabajadores atópicos de animales de laboratorio por ejemplo tienen aproximadamente 13 veces más oportunidad que otros en desarrollar asma ocupacional. No existe un riesgo aumentado con la mayoría de los agentes de bajo peso molecular, pero las sales de platino y los ácidos anhídridos que se asocian con detección de IgE específica son la excepción. Cerca de un tercio de la población es atópica y la detección de atopia no es de valor práctico en una selección precontratación. La asociación con el humo del cigarro es compleja y no todos los estudios muestran un efecto consistente: existe un claro riesgo aumentado con algunos agentes tales como las sales de platino pero fumar puede ser hasta protector con otros como el asma producida por cedro rojo. En general, la asociación se demuestra más por la sensibilización al usar pruebas cutáneas de prick o RAST que para asma.

Asma Previa

En Europa, los adolescentes con asma eligen igual que los demás un trabajo aunque exista un riesgo de asma ocupacional. Una historia previa de asma no se asocia significativamente con asma ocupacional y en general no es una razón para negar un trabajo a un asmático. El asma preexistente puede causar una enfermedad ocupacional superimpuesta más difícil de detectar; sin embargo, existen circunstancias en las que los asmáticos deben protegerse.

El asma ocupacional previa es una contraindicación para empleos que involucran exposiciones futuras al agente causal. Se desconoce si debe o no evitarse un trabajo futuro con agentes asmáticos no relacionados, pero en la práctica comúnmente se realiza.

Vigilancia en el sitio de trabajo y detección oportuna

Existen diversos escenarios tales como panaderías, casas de animales de laboratorio y algunas industrias químicas, donde se acepta que no es económica o técnicamente práctico reducir la exposición a un nivel que elimine el asma ocupacional. Un estudio en panaderías sugirió un exposición límite segura al polvo de 0.5 mg/m3 lo cual era una décima parte de la exposición permitida y una sexta parte de la exposición en una panadería típica. Un objetivo importante es, por lo tanto, prevenir los resultados adversos del asma ocupacional al detectar oportunamente y dar un manejo apropiado aún cuando la enfermedad no puede eliminarse. En sus años tempranos, el asma ocupacional es altamente dependiente de exposiciones y usualmente desaparece si estas cesan. Después de un intervalo variable la enfermedad se vuelve autoperpetuada y persiste aún después que el individuo remueve la exposición. La duración de la exposición sintomática es un determinante importante del resultado y la detección temprana por vigilancia del sitio de trabajo es una estrategia de manejo clave.

El programa de asma isocianatos de Ontario introducido en 1983 fue uno de los primeros programas de vigilancia de gran envergadura. Incluía evaluación precontratación, cuestionario de síntomas respiratorios cada 6 meses y espirometría anual. A aquellos con síntomas o cambios en la espirometría se les realizaba una evaluación médica más detallada. Su introducción se asoció a una disminución en el tiempo promedio de diagnóstico de asma ocupacional de 3 a 2 años. Sin embargo, existía un programa de educación concomitante y controles de exposición más estrechos asociados con una reducción 50% en la incidencia de asma y que podrían haber contribuido al diagnóstico temprano. La efectividad de estos y otros programas de vigilancia permanecen sujetos a algunas dudas aunque se utilizan de manera extensa. Existe además una incertidumbre acerca del intervalo óptimo para la vigilancia y su duración necesaria. El asma ocupacional y la sensibilización son más comúnmente desarrolladas en el primer año después de la exposición y parece apropiado para la vigilancia que se lleve a cabo más frecuentemente durante este periodo. Algún riesgo de asma persiste durante el empleo y programas de vigilancia generalmente continúan indefinidamente.

Cuestionarios y función pulmonar

La mayoría de los programas en los lugares de trabajo emplean cuestionarios de síntomas y medidas de función pulmonar. La sensibilidad y especificidad de estos no se conoce y son seguramente dependientes al medio en el que se prueben. La ansiedad acerca de la exposición puede llevar a un aumento del reporte de síntomas respiratorios no específicos mientas que el miedo acerca de la seguridad del trabajo puede causar un subregistro.

Las preguntas acerca de rinitis pueden ser útiles ya que la rinitis ocupacional y el asma frecuentemente ocurren juntos, particularmente con exposición a agentes de alto peso molecular. La rinitis usualmente precede al asma, y aquellos con rinitis relacionada al trabajo están en un riesgo aumentado para desarrollar asma, particularmente durante los años subsecuentes. El riesgo no es universal y no está suficientemente bien cuantificado para servir como base para excluir aún empleado de su lugar de trabajo en la mayoría de las circunstancias. Esto, sin embargo, sugiere una necesidad para mejorar la vigilancia.

La espirometría se utiliza ampliamente en los programas de vigilancia pero es insensible en detectar asma leve y en la mayoría de las poblaciones va a identificar enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD, por sus siglas en inglés) que se puede confundir con asma. Las pruebas de función pulmonar muestran en ocasiones ser útiles cuando los trabajadores están reacios a reportar síntomas; pero en general, la espirometría identifica pocos casos de asma ocupacional que no se hubieran detectados de otra forma por cuestionarios respiratorios.

Vigilancia inmunológica

En algunas industrias el desarrollo de asma ocupacional se asocia fuertemente con la presencia de anticuerpos IgE específicos. La sensibilización precede el desarrollo de asma y la prueba de prick y RAST puede utilizarse dentro de los programas de vigilancias. Estas pueden ser sensibles y objetivas, y ellas forman la base para programas de control muy efectivos. En la industria de refinamiento de platino, la identificación de una prueba cutánea por prick positiva lleva a la exclusión del lugar de trabajo. En la industria del detergente, una prueba cutánea positiva a enzima en una prueba anual lleva a una vigilancia más intensiva y los trabajadores se excluyen si desarrollan síntomas. Una prueba positiva lleva a una revisión de la higiene del lugar del trabajo y la proporción de pruebas cutáneas positivas se utiliza como una medida para el control de la exposición. Se sugirió que si la sensibilización anual se mantiene por debajo de 3%, el asma ocupacional podría eliminarse en la industria. La vigilancia para el desarrollo de anticuerpos IgE específicos puede por lo tanto utilizarse como una parte de un programa de manejo de riesgo mayor.

Diagnóstico

El asma ocupacional no es generalmente un diagnóstico simple. Requiere de una historia ocupacional detallada, seguida de suplementación de investigaciones complejas. La estrategia de investigación usualmente necesita ser a la medida de circunstancias individuales e influye la severidad del asma, la necesidad de medicamentos que puedan enmascarar las respuestas en la vía aérea, la disposición del individuo y el empleador para cooperar y la habilidad para analizar y recrear exposiciones ocupacionales. El diagnóstico a menudo tiene implicaciones serias para el futuro de la salud y el trabajo no sólo para el individuo bajo investigación sino también para sus compañeros trabajadores, y puede haber asuntos legales complicados. La referencia a un especialista es usualmente necesaria para permitir el acceso a una amplia gama de investigaciones diagnósticas y para permitir que la historia se interprete a la luz del conocimiento de los ambientes de trabajo. Aquellos que se investigan y manejan por no especialistas son menos probables de ser investigados que aquellos vistos por centros expertos y pueden no alcanzar estándares de diagnósticos apropiados.

La historia médica

La posibilidad de asma ocupacional debe considerarse en cualquier adulto con asma de nuevo inicio o con empeoramiento substancial de una enfermedad preexistente. Desafortunadamente, eso no ocurre seguido, y puede haber retrasos substanciales en establecer el diagnóstico. Santos y colaboradores notaron que el tiempo promedio para el primer médico de contacto era de 3 meses en un grupo de 80 sujetos con asma ocupacional, pero el tiempo para el diagnóstico era de 2 años. Es en las etapas tempranas cuando los síntomas relacionados con el trabajo son probablemente mayores, cuando es menor la necesidad de medicamentos que enmascaren potencialmente y es cuando existe una mayor oportunidad para influir en el resultado a largo plazo. Las pruebas diagnósticas no son usualmente prácticas después que el individuo abandonó el trabajo y las investigaciones deben llevarse a cabo en cuanto la enfermedad se sospeche.

Una historia de síntomas relacionados al trabajo tiene una gran sensibilidad para el diagnóstico de asma ocupacional. Los hallazgos importantes incluyen un intervalo latente de exposición asintomática y la mejoría de síntomas después de ausentarse del trabajo por varios días. La última es más fácil de reconocer que el deterioro en el trabajo. La especificidad de la historia médica es pobre; sin embargo, y sin investigación suplementaria es probable que lleve a un diagnóstico incorrecto en un cuarto de los casos. Los síntomas de asma no son específicos, particularmente en la enfermedad en estadios tempranos, y el reporte de los trabajadores puede ser confuso por ansiedad acerca de las exposiciones, una actitud desconfiada hacia el empleador, miedo al desempleo o perspectivas de litigios. Los trabajadores con frecuencia se sienten mejor fuera del trabajo por razones no relacionadas con su asma, y distinguir la provocación de síntomas de asma empeorado por exposiciones a irritantes puede ser muy difícil.

Espirometría y medidas de picos flujos espiratorios seriados

Las medidas espirométricas y las pruebas de reversibilidad pueden ser útiles para confirmar el diagnóstico de asma. Algunas veces se hacen las medidas espirométricas pre- y postcambio, pero estas son insensibles y no se recomiendan para la validación o exclusión del asma ocupacional.

Las medidas de picos flujos espiratorios seriados (PEF, por sus siglas en inglés) obtenidas en y afuera del trabajo son pruebas útiles. Cerca de dos terceras partes de los pacientes pueden realizar apuntes satisfactorios, pero las mediciones son técnica dependientes y como se hacen sin supervisión directa pueden fabricarse, manipularse o estar sujetas a influencias psicológicas. Requieren de cooperación y la exposición continua al ambiente bajo sospecha. Las medidas deben obtenerse al menos cuatro veces por día, ya que la ejecución del diagnostico de la prueba disminuye cuando se hacen menos. No hay estudios acerca de la duración mínima de investigación, pero se recomiendan 4 semanas o más, generalmente.

Se reconocen una variedad de patrones de PEF. Las variaciones diurnas pueden ser menores en días fuera del trabajo, los valores de PEF pueden disminuir progresivamente en días subsecuentes en el trabajo y mejorar gradualmente en fines de semana o vacaciones, o puede haber caídas intermitentes durante las semanas de trabajo con marcada mejoría después de varios días fuera del trabajo. La interpretación puede ser difícil si la exposición en el trabajo es intermitente, y los patrones pueden no permitir diferenciar al asma ocupacional del asma exacerbada por el trabajo. Existe generalmente un buen acuerdo entre las interpretaciones de expertos y con apuntes adecuados su sensibilidad y especificidad son altas en comparación con retos de inhalación específica o diagnóstico por expertos. La sensibilidad se reporta en un rango de 70-90% y la especificidad en un rango de 70-100%. Los programas de computadora tales como Oasys-2 pueden utilizarse como ayuda al análisis de las medidas de PEF serial.

Respuesta de la vía aérea

La medición de la respuesta de la vía aérea con metacolina o histamina puede ser un complemento útil. La ausencia de la hiperrespuesta puede utilizarse generalmente para descartar asma ocupacional siempre que el individuo se encuentre aún expuesto y sea sintomático. Las mediciones seriadas pueden utilizarse para demostrar cambios en la severidad del asma en asociación con exposiciones ocupacionales. Las medidas se realizan durante una observación directa y pueden proveer evidencia más objetiva que las medidas sin observación PEF. Las medidas de buena calidad son tiempo-consumibles, sin embargo, y la técnica se reporta con menor sensibilidad y especificidad comparada con medidas seriales de PEF.

Pruebas inmunológicas

Pruebas por prick y pruebas serológicas para identificar anticuerpos específicos IgE pueden ser altamente sensibles en identificar asma ocupacional a agentes de alto peso molecular y a pocos de químicos de bajo peso molecular, tales como los ácidos anhíidricos, algunos colorantes reactivos y sales de platino. Su especificidad es pobre; sin embargo, ya que las pruebas inmunológicas positivas se pueden encontrar en hasta 60% de los trabajadores expuestos asintomáticos. Una prueba positiva por prick sólo sostiene el diagnóstico de asma ocupacional si se acompaña por síntomas. Las pruebas inmunológicas son de menor valor con la mayoría de los agentes de menor peso molecular, ya que los anticuerpos específicos son difíciles de detectar.

Pruebas de reto inhalatorio

Los retos de inhalación específica en el laboratorio se acercan al “estándar de oro” en el diagnóstico de asma ocupacional. Estos pueden ser muy útiles cuando un diagnóstico satisfactorio no se puede alcanzar por otros medios, pero son de valor limitado en la práctica clínica de rutina ya que son difíciles de administrar e interpretar. Su uso se restringe a unos pocos centros con experiencia apropiada. Los ambientes de trabajo a menudo son mixtos y la exposición apropiada se puede no conocer o puede ser difícil de recrear en una forma controlada. Las técnicas de reto realistas que tratan de recrear la actividad laboral en laboratorio se utilizan algunas veces, pero los retos controlados con exposición de circuito cerrado son más seguros. El riesgo de inducir una reacción severa es de especial preocupación. Las pruebas de función pulmonar deben ser monitorizadas por 12 horas o más con agentes que producen reacciones de asma tardía, y los protocolos de reto generalmente se extienden durante varios días con exposiciones cegadas o doblemente cegadas.

La interpretación del resultado de una prueba reto específica es problemática y una prueba de inhalación negativo de reto puede no ser suficiente para excluir el diagnóstico de asma ocupacional. Las reacciones asmáticas inmediatas que comienzan en pocos minutos de la exposición son relativamente fáciles de detectar, pero estas pueden dispararse por exposición a irritantes. Las reacciones asmáticas tardías comienzan después de 2 a 4 horas y persisten por varias horas. Son mucho más específicas para inductores de asma, pero son más difíciles de distinguir de la variabilidad circadiana superimpuesta de la función pulmonar particularmente si son de magnitud pequeña. Pueden enmascararse por tratamiento con corticoesteroides inhalados o B2-agonistas de larga duración. El incremento de una respuesta de la vía aérea que sigue a un reto de inhalación indica un inductor de asma, pero después de una exposición única de laboratorio positiva el cambio podría ser en torno al límite de detección de la técnica.

Otras pruebas

La cuenta de eosinófilos en esputo inducido correlaciona con la severidad del asma. En aquellos con asma ocupacional fluctúan con la exposición al sitio del trabajo y aumentan después de una prueba de reto de inhalación positiva. Se propusieron como adyuvantes a otras pruebas pero son tiempo-consumible y existen dificultades técnicas durante el desarrollo, y la magnitud de la significancia clínica no se definió. En el laboratorio, los cambios en la cuenta de eosinófilos pueden detectarse a niveles bajos de exposición que son necesitados para cambiar la función pulmonar. Las medidas de oxido nítrico exhalado se relacionan a la cuenta de eosinófilos en esputo y son técnicamente más fáciles de llevar a cabo. Pueden servir como una función diagnóstica similar, pero existe aún evidencia limitada de su utilidad.

Manejo y resultados

Resultados de salud

Los pacientes con asma ocupacional están en riesgo de empeorar progresivamente su enfermedad si continúan con la exposición al agente causal, y a los individuos afectados se les recomienda generalmente evitar o por lo menos reducir substancialmente cualquier exposición futura. La tasa de progresión puede ser muy variable: algunos individuos empeoran rápidamente mientras que otros pueden continuar su trabajo por varios años y posiblemente desarrollar tolerancia al ambiente del trabajo. Annes, por ejemplo, identifica una caída del volumen espiratorio forzado anual en un segundo (FEV1) de 100 ml en sujetos con exposición ocupacional que continúen en el trabajo; pero existe un rango amplio, con muchos individuos que demuestran no tener caída, y otros con caída FEV1 de hasta 780 ml. No existen, desafortunadamente, criterios que se puedan utilizar para predecir el resultado de cualquier individuo.

Aunque la probabilidad de mejoría es mayor en aquellos que no tienen exposición continua al agente causal, el asma ocupacional generalmente persiste indefinidamente aún después de que la exposición cesa. Series de casos reportados sugieren que cerca del 30% de los sujetos tienen una resolución completa de sus síntomas; pero esto es probablemente un subestimado ya que la mayoría de los estudios son de centros especializados que probablemente recluten casos más severos. Los factores que favorecen la resolución incluyen una relativa función pulmonar normal al tiempo del diagnóstico, y una duración acortada de síntomas antes y después del diagnóstico. La mejoría es mayor al poco tiempo del cese de la exposición, pero puede continuar por 2 años.

A pesar de que evitar completamente exposiciones futuras en aquellos con asma ocupacional es lo ideal, no siempre es práctico. Su factibilidad depende de la habilidad del patrón y los deseos de reorganizar a los individuos afectados, o de la practicidad de encontrar trabajos alternativos. La redistribución de los trabajadores a áreas de menor exposición no es siempre efectiva, ya que una vez sensibilizado el grado de exposición necesaria para causar síntomas y perpetuar la enfermedad puede ser de uno a dos órdenes de magnitud menor que aquellas que se necesitaron para causar la sensibilización. Dar equipamiento de protección respiratorio mostró ser efectivo en algunas circunstancias, pero no en otras, y generalmente no provee una solución satisfactoria.

Resultados financieros

Los trabajadores con asma ocupacional sufren financieramente, y aproximadamente un tercio están desempleados por más de 6 años después de sus síntomas. La mayoría de los países industrializados tienen esquemas de compensación, pero estos varían considerablemente en sus criterios diagnósticos y en la manera en que manejan a los individuos afectados. Esquemas tales como los de Quebec y Finlandia, que incorporan reentrenamiento, rehabilitación y protección del salario son probablemente los que aumentan el incentivo a los individuos a presentarse en una etapa más temprana y manejable de su enfermedad. Pueden ser más efectivos que otros esquemas. La tasa de desempleo reciente de aquellos con asma ocupacional en Finlandia, parece ser similar a la media nacional.

Fármacos y otros tratamientos.

El asma ocupacional responde al tratamiento con medicamentos inhalados y orales en la misma manera como el asma no ocupacional y con mejoría clínica cuando se utilizan apropiadamente. Éste es probablemente el caso una vez que la exposición ocupacional se controla, pero el tratamiento en una etapa temprana puede obstaculizar la investigación del asma al suprimir reacciones asmáticas que siguen a la exposición o con reducción de la variabilidad de PEF. El tratamiento farmacológico no previene el deterioro del asma ocupacional y, al permitir mayor exposición al agente causal del asma, puede llevar a un pronóstico peor. Su uso durante periodos sintomáticos debe de considerarse cuidadosamente.

La inmunoterapia se utiliza en otras formas de hipersensibilidad tipo I y un beneficio se reportó con látex, harina de trigo y algunos otros agentes. Existen reportes anecdóticos del beneficio de los anticuerpos antiIgE, pero no existe aún un estudio que detalle esto. El pilar del tratamiento es todavía el diagnóstico oportuno y la reducción de la exposición

El sitio de trabajo

El diagnóstico de asma ocupacional debe estimular investigaciones en el sitio de trabajo, ya que es probable que otros trabajadores estén en riesgo o estén ya afectados. Las prácticas de trabajo y los métodos de control de exposición deben revisarse y puede existir una necesidad para una mayor vigilancia en el sitio de trabajo.

Guías y futuros desarrollos

Las guías basadas en evidencias se establecen ya como un medio efectivo en trasladar los hallazgos de investigación a los beneficios en salud. Se usan en una gran variedad de condiciones médicas. La guía BOHRF subraya 4 áreas claves con 52 declaraciones basadas en evidencia y 22 recomendaciones. Se apoyan en estudios observacionales, ya que muchas de las cuestiones importantes en asma ocupacional tales como la etiología no se contestan por pruebas controladas aleatorizadas que atraen los más altos niveles de evidencia. Sin embargo, cuando los estudios observacionales proveen resultados consistentes y coherentes pueden ser tan valiosos como otras formas de evidencia.

Las guías BOHRF se complementan por otras guías de consenso y revisiones sistemáticas. Se adoptaron por la Sociedad Torácica Inglesa (BTS) y se suplementan por un documento de estándares de cuidado BTS, que traduce la evidencia a la práctica clínica. Este documento es un paso importante en atraer la atención a los problemas de asma ocupacional, traducir los hallazgos de investigación a la práctica clínica e identificar lagunas en nuestro conocimiento actual.

En el Reino Unido, el Ejecutivo de Salud y Ocupacional (HSE) estableció un objetivo ambiguo de una reducción del 30% en la incidencia del asma ocupacional de 2001 hasta 2010. Existe evidencia de experiencias previas, particularmente en Ontario, que esto se puede conseguir mediante un programa de acción. La falta de información y conciencia es un contribuyente clave a la situación actual no satisfactoria. La aplicación de guías de manejo comprensivas es un paso importante hacia un mejor control del asma ocupacional.

Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC

Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México

Dra. med. Sandra N. González Díaz Jefe y Profesor

Dr. José Ignacio Canseco Villarreal Profesor

Dr. Diego de Jesús García Calderín Residente 1er Año

Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor